Articulo Publicado en la Revista Rescate Vial.
INTRODUCCION A LA HISTORIA MODERNA DE LA VM
La historia Moderna de la V. Mecánica se inicia a principios del siglo XX, a partir de los primeros respiradores a presión positiva, inicialmente accionados a pie y posteriormente perfeccionados con conexión intratraqueal con el paciente, modalidad de IPPV (Intermitent Positive Pressure Volume). Contemporáneamente, en 1929 , el Dr Dinker -ingeniero americano- inventó el ventilador artificial, conocido como “ Pulmón de acero “ , basado en la aplicación de presiones intermitentes negativas, sobre el paciente que se introduce en un tanque metálico con la cabeza permaneciendo en el exterior .
Estos 2 modelos de respirador coexistieron, incluso los de presión positiva quedaron relegados como soporte respiratorio intraoperatorio, hasta el punto de inflexión que representó la epidemia de Poliomielitis de Dinamarca en los años 50. Dado los malos resultados de los pulmones de acero, un grupo de anestesistas daneses, optaron por la aplicación masiva, gracias a la movilización de estudiantes de medicina y enfermería, usando ventilación manual mediante bolsas ventilatorias de Presión Positiva, demostrando una reducción drástica de la mortalidad, y por tanto dando lugar a un mayor impulso de este tipo de respiradores .
Fue en 1953 cuando se construyó un primer respirador capaz de administrar volúmenes predeterminados, gracias a un embolo movido por un motor eléctrico (Engström) y su posterior evolución hasta los años 70 que con la generalización de las UCI en los Hospitales, se generó un desarrollo técnico, en el que cabe destacar el respirador Volumétrico Bennet MA-1, con un sistema espirométrico incorporado, alarmas de presión y volumen y la aparición de una adecuada sensibilidad para la ventilación asistida . El siguiente paso fué la de nuevas modalidades de ventilación, fundamentalmente desarrolladas para manejar la interacción de los esfuerzos respiratorios del paciente , como la IMV y la SIMV.
Dichos cambios y mejoras en los Ventiladores representaron cambios en los protocolos y guías de los pacientes con VM: Ventilación por Volumen, Suspiros , PEEP y conceptos de PEEP óptima, etc.
En la década de los 80 hizo su entrada la computarización, con uso de ventiladores en que la fuente de suministro venía de un sistema de conducción general del hospital, con sistemas manoreductores, valvulares internos y microprocesadores. También fueron apareciendo nuevas alternativas, como HFV -Ventilación de Alta Frecuencia-, HFOV -Oscilatoria, con aplicación actual en neonatos y pediatría-. El desarrollo informático de los 90 facilitó, a través de respiradores gobernados por microprocesadores más avanzados, la ventilación con cambios en los patrones de flujo, relación I/E , que representaban una mayor sensibilidad e integración con las necesidades del paciente, hasta los conocidos actuales ventiladores de altas prestaciones que permiten la ventilación volumétrica con limites de presión, altas frecuencias respiratorias, medición simultánea de parámetros y curvas de flujos, presiones, resistencias, complianzas…
UNA VISION EXTRAHOSPITALARIA
En Europa el avance más significativo que impulsó los Servicios de Emergencias Extrahospitalarios fue la descripción, por primera vez, del masaje cardiaco en 1960 por Kouwenhoven, generalizándose desde entonces las maniobras de RCP, y la primera ambulancia con desfibrilador portátil, puesta en marcha por Frank Pantridge, creando la primera unidad de emergencia extrahospitalaria de cuidados coronarios (Belfast, Irlanda en 1965). Concepto que rápidamente fue adoptado en el resto del mundo y posteriormente reconocido por la comunidad científica (Lancet 1967) .
En Francia se crearon las primeras Unidades Móviles en 1965 y posteriormente, con la creación de un centro coordinador se crearon los S.A.M.U.
Aunque la atención del paciente Critico Extrahospitalario en nuestro país tiene una historia mucho más extensa -cabe destacar el trabajo de personal voluntario de Instituciones como Cruz Roja y Protección Civil- es bastante reciente si consideramos como tal la de la atención por parte de equipos profesionalizados y equipados con material para su asistencia, dentro de los protocolos comparables con el resto de los países de nuestro entorno y precursores de los actuales Sistemas de Emergencias.
Desde esta perspectiva se puede considerar sinérgicos el desarrollo de la VM y el del Sistema Emergencias Médicas.
En España los Sistemas de Emergencias Médicas se desarrollaron entre los años 80 y 90, progresivamente, inicialmente a través del Instituto Nacional de Salud y posteriormente las diferentes CCAA. En los años 80 las primeras Sociedades Científicas detectaron las altas cifras de mortalidad extrahospitalaria, fundamentalmente las producidas por accidentes de trafico y las de origen cardiaco. En 1984 la Sociedad Española de Medicina Intensiva elabora el Plan de Actuación Sanitaria de Urgencias (PASU), que forma las bases para la creación de un Sistema de Asistencia Medicina de Urgencias .El inicio de los Sistemas de Emergencias con teléfono único( 061) y otros se deriva de las recomendaciones del Comité
de Salud Europeo 1988.
El desarrollo efectivo en cada comunidad ha seguido cronologías y modelos diferentes, a destacar:
• 1981 Inicio de TIH con UVI móvil en Palencia y Madrid.
• 1983 convenio entre INSALUD y DGT para la utilización de 13 Unidades Móviles para asistencia en carretera.
• 1985 Plan Piloto de Sistema de Coordinación de Emergències Mèdiques, con continuidad con el transporte IH en 1986.
• 1987 creación de Urgencias Medicas Extrahospitalarias de Barcelona.
• 1989 SEM y 061 Madrid.
• 1991 SAMUR Madrid.
• 1994 061 Canarias.
• Hasta la creación actual de Sistemas de emergencias en todas las CCAA actuales .
En Catalunya el impulso de la creación fue originado desde el Servicio de Urgencias del Hospital Clínico y Provincial de Barcelona (Dr. J.Millá) y Anestesia y Reanimación (Dr. M.Nalda). Fueron precursores de estudios que demostraban la mala coordinación en la atención y asistencia primaria así como sus malas condiciones de traslado y asistencia Secundaria, repercutiendo en una alta mortalidad. A partir de este impulso inicial se crearon grupos de trabajo (miembros pertenecientes a Cruz Roja, Bomberos, Protección civil) hasta la creación del plan piloto y Creación de SCEM 1985 (Servicio Coordinador de Emergencias Mediques), bajo la dirección del Dr. S.Ferrándiz y posterior confirmación con SEM 1986, con sus primeras unidades móviles terrestres y helicópteros), hasta la actual SEMSA (empresa pública, 1993).
En dicha época imperaba en el ámbito de la Emergencia el concepto “hora de oro”, en el que se hacía hincapié en la necesidad de la primera asistencia especializada en este margen de tiempo para poder realizar cambios espectaculares en el pronóstico del paciente critico, con tan altas mortalidades como habían demostrado todos los estudios previos. Dicha atención tenía que realizarse con la coordinación necesaria y el personal asistencial adecuado (formada en Áreas de Anestesia/Reanimación y Cuidados Intensivos la mayoría de ellos) y con el material necesario para su asistencia, traslado y monitorización.
Asimismo existía un vacío enorme en la asistencia para traslado del paciente Critico, tanto en la Coordinación Interhospitalaria, con la demanda de Hospitales emisores con pacientes que requerían tratamiento de tercer nivel, como en medios disponibles para su traslado. Así en su inicio la Asistencia Primaria se compaginaba con el llamado Traslado Interhospitalario/
Secundario .
Aunque ahora pueda parecer obsoleto, en nuestro país no existía el convencimiento unánime -tanto de la comunidad científica como de los actuantes primarios de esta época inicial- de la necesidad y del beneficio de equipos asistenciales profesionales (Técnico, Medico y DUE) en la actuación de Emergencias Extrahospitalarias y de la aplicación de técnicas como la VM, y por tanto, los inicios tanto de los recursos disponibles como de las necesidades hicieron que estos primeros equipos se acercaran más a antecedentes históricos muy lejanos (recordar los primeros equipos asistenciales formados por cirujanos y enfermeros de su época de la asistencia primaria en las guerras napoleónicas que demostraron a su comunidad científica la efectividad de la asistencia in situ del paciente critico y su coordinación y traslado con medios equipados para su asistencia) que a las de nuestros contemporáneos europeos .
Posteriormente, coincidiendo con las Olimpiadas del 92, se inició una unidad de Atención Primaria (VAM), en forma de vehículo, equipados con personal asistencial y material electromédico de reanimación, exclusivos para atención primaria, sin capacidad de transporte ya que el principal objetivo era la atención del /ò los pacientes críticos en accidentes ó patología médica de emergencias (según las necesidades se realizaba el ó los
traslados en ambulancias disponibles de la zona de cobertura) equipándose con el material aportado por el citado vehiculo.
En este contexto histórico el desarrollo del sistema se inspiró en el modelo SAMU francés, con una Central Coordinadora y una flota de vehículos asistenciales (ambulancias, helicóptero y posteriormente VAMs).
Posteriormente se crearon nuevas unidades VAM , con vehículos adaptados a las necesidades orográficas y demográficas de la zona de actuación. La evolución de la VM tiene una repercusión muy directa en la asistencia de estos primeros equipos asistenciales, a la vez que justificaron en parte su existencia, tanto en el Transporte Primario como en el
Interhospitalario.
Los primeros ventiladores disponibles -sin olvidar nunca la alternativa manual con balón reservorio- eran los llamados de primera generación, ventiladores de presión, tipo ambumatic, Oxylog 1000, Ohmeda… todos ellos con las características de fácil portabilidad (fuente de energía neumática, con conexiones y circuitos de fácil uso), manejabilidad (peso y tamaño adecuados), resistentes, con FiO2 que sólo permitían 2 posibilidades (0.60/1), también disponían de válvula de PEEP externa o con regulador interno. Las alarmas disponibles eran las de alta presión y baja presión.
Sus modalidades respiratorias eran las de IPPV, hasta unos años después que incorporaron SIMV, y la dinámica respiratoria se veía reflejada en “relojes de aguja” sin cifras reales, ya que los parámetros ventilatorios estaban limitados por presión y obligaba a un espirómetro externo para poder controlar las medidas básicas de Vol.Corriente y Vol.Minuto.
A todo ello las posibilidades de Monitorización HDN estaban limitadas por Monitorización ECG, Sat. O2 periférica y TA no invasiva, con imposibilidad de Neuromonitorización.
A pesar de ello en la actualidad este tipo de ventiladores representan una opción muy útil, y a veces la única posibilidad de VM extrahospitalaria, tanto por su portabilidad como su capacidad de trabajo en condiciones hostiles, representando una herramienta insustituible en lugares de difícil acceso, largo recorridos, accidente de múltiples victimas, etc.
Durante el desarrollo tecnológico, con especial énfasis en la entrada de los microprocesadores en los ventiladores portátiles, fueron evolucionando hasta la actualidad con modelos de referencia como el Oxylog 3000 que incorpora modalidades respiratorias similares a los habituales en las UCIs (IPPV, SIPPV, SIMV, CPAP, BIPAP, Presión de Soporte). Gracias a ello se amplia en gran manera las posibilidades de realizar traslados
Interhospitalarios en condiciones óptimas, así como la de poder dar continuidad a las diferentes modalidades respiratorias ya iniciadas en las UCI Emisoras, en caso de que el paciente requiriera traslado, bien por medios diagnósticos y/o terapéuticos.
Una de las modalidades que merece un capitulo aparte y que, en nuestro país ha tenido especial relieve, tanto en los Servicios de Urgencias hospitalarios, como en los de Emergencias extrahospitalarias es el de la VNI. La VM No Invasiva tiene su aparición a partir de los años 70, en forma de CPAP -presión continua en las Vías Aéreas-, utilizándose tanto en los Servicios de Urgencias como en las UCI , así como en los últimos años como
soporte domiciliario de diversas patologías crónicas respiratorias.
Actualmente disponemos de modelos de ventiladores portátiles con disponibilidad de VNI tanto en CPAP como en modo de presión soporte PS no invasivo que merecen diferentes siglas según la marca que lo comercialice, modalidades que nos permiten iniciar VM en al asistencia primaria en patologías mayoritariamente respiratorias/ cardiacas, tanto agudas como crónicas que inicialmente no son tributarios de VM invasiva y que mejoran el pronostico con la utilización inicial y, en muchas de las ocasiones definitivas de la citada modalidad.
El futuro de este tipo de VM en nuestro ámbito, a través de los trabajos realizados en la actualidad, promete ser muy importante y trasladar el concepto de atención precoz al paciente critico a patologías hasta ahora sólo accesibles con tratamiento convencional y VM Invasiva si fracasaban estas medidas, como EAP, EPOC descompensados, Insuf. Respiratoria Aguda, donde actualmente la VNI se ha demostrado útil para reducir su
morbi-mortalidad. Paralelamente también se ha vivido cambios decisivos en la Monitorización del paciente, con lo que repercute tanto en la asistencia primaria del paciente que se inicia en la VM como en la seguridad y calidad del tratamiento durante el transporte en este tipo de pacientes, destacando:
• Monitorización respiratoria, los actuales ventiladores portátiles nos permiten una monitorización real de curvas de presiones y flujos, así como datos dinámicos reales que nos permiten referencias de complianzas y resistencias, asociado a las diferentes modalidades ventilatorias opcionales adaptadas a limites de presión y volumen y monitorización capnométricas.
• Neuromonitorización: el uso de BIS(Bispectral Monitor) portátiles nos permiten con seguridad, gracias a la escala de puntuación que refleja la actividad global del EEG, la monitorización del estado de sedación/anestesia del paciente, tal y como demuestran trabajos actuales, tanto a nivel hospitalario como durante la realización del traslado de pacientes en V.M.
• Monitorización HDN invasiva, monitores portátiles con capacidad de realizar monitorización invasiva.
• Eco Fast, de uso habitual en Sistemas de Emergencias cercanos como el SAMU francés, útil para valoración y monitorización de la respuesta HDN, así como para el diagnóstico de emergencia de complicaciones del paciente en V.M y de las diferentes patologías habituales en la asistencia médica de este tipo de unidades Móviles .
• Posibilidad técnica actual de centralizar la monitorización y EECC para dar soporte a las unidades Móviles.
Una reciente publicación en Critical Care del Departament of Emergency Medicine Minjoz University Hospital basándose en referencias bibliograficas entre 1998 y 2009 de transporte del paciente critico, nos presenta un estudio en el que busca la relación entre eventos adversos graves e identificación de factores de riesgo, relacionados tanto con paciente, organización del Transporte como factores tecnicos y humanos (Recommmendations for Inter-Hosdpital Transpor tof Critically patients). La identificación de dichos factores nos hacen plantearnos algunas cuestiones pendientes, como:
• Uniformidad de Centros Coordinadores, con similares métodos de funcionamiento, con criterios de la Medicina Basada en la evidencia (criterios de gravedad y de traslado).
• Uniformidad en la formación reglada del profesional que se dedica a este ámbito, tanto en Coordinadores como en equipo asistencial, quizás con el paso necesario de reconocimiento de especialización.
• Complementación de los equipos asistenciales y no asistenciales en el ámbito hospitalario.
• Protocolos comunes con Centros Hospitalarios de Referencia.
• Optimización de recursos y ser utilizados para lo que fueron creados y quizás suprimir lo innecesario si un coste inasumible.
Y espero que esto no signifique tener que volver a las Guerras Napoleónicas ...
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